●名　前 ●フリガナ ●メールアドレス ●年　齢 18歳 19歳 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 61歳 62歳 63歳 64歳 65歳 66歳 67歳 68歳 69歳 70歳 71歳 72歳 73歳 74歳 75歳 76歳 77歳 78歳 79歳 80歳 ●今現在、次の症状がある場合は、当てはまるもの全てにチェックをつけてください。 花粉症　アトピー　ジンマシン　湿疹　喘息　 アレルギー　ヘアダイ、化粧品、金属などでのかぶれ症状 その他 ●今現在、お悩みの症状を教えてください。当てはまるもの全てにチェックをつけてください。 乾燥　ニキビ　シミ　シワ　くすみ　荒れ肌 タルミ　敏感肌　毛穴が目立つ　黒ずみ　赤み ●肌質の傾向を把握するために、当てはまるもの全てにチェックをつけてください。 思春期(１０代)にニキビが多くできた アゴにニキビ吹き出物ができやすい 額にニキビ吹き出物ができやすい フェイスラインにニキビ吹き出物ができやすい 背中ニキビがある コメド角栓にザラつきがある 毛穴の黒ずみや開きが気になる 顔全体のテカリが気になる 化粧が崩れやすい お化粧を粉を吹く シミやシワが目立つ 保湿しても物足りなさを感じる 日中、乾燥感を感じる 朝起きた時、乾燥感を感じる 全身が乾燥肌だと思う 肌が粉をふいたようになる 肌の炎症を起こしやすい 洗顔後赤みがでやすい 化粧品などでかぶれたことがある 季節の変わり目に肌状態が悪くなりやすい 運動頻度　 月に 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 回　約 5 10 15 30 45 60 分　 週に 1 2 3 4 5 6 7 回　約 5 10 15 30 45 60 分　 毎日 1 2 3 回　約 5 10 15 30 45 60 分 睡眠時間 平均 3 4 5 6 7 8 9 10 時間 嗜好品 タバコ　アルコール　コーヒー　甘いもの ●普段のスキンケア（夜寝る前の肌のお手入れ）について教えてください。 【朝】の場合 何で洗顔をしますか？ 水　ぬるま湯　石鹸　洗顔フォーム　スクラブ ふき取り化粧水　その他 洗顔後に何分以内に保湿をしますか？ 約 5 10 15 30 45 60 120 180 分後 何で保湿をするか教えてください。 化粧水 つける　つけない 美容液 つける　つけない 乳液 つける　つけない クリーム つける　つけない オイル つける　つけない オールインワン つける　つけない その他 【夜】の場合 水　ぬるま湯　石鹸　洗顔フォーム　洗顔スクラブ　洗顔ジェル　洗顔クリーム クレンジングオイル　クレンジングミルク　ふくだけコットン　ふき取り化粧水 その他 洗顔料は何で洗い流しますか？ 水　ぬるま湯　石鹸　洗顔フォーム　洗顔スクラブ　ふき取り化粧水　 その他 洗顔後に何分以内に保湿をしますか？ 約 5 10 15 30 45 60 120 180 分後 寝る前に再度保湿ケア（Ｗ保湿）をしていますか？ している　していない 朝起きた時、保湿が足りていないと感じますか？ 感じる　感じない ●普段のご自身がしているメイクの時に使っているものを全て教えてください。 UV効果の無い下地 つける　つけない 日焼け止めクリーム つける　つけない UV効果のある下地 つける　つけない オールインワンタイプ つける　つけない ファンデーション つける　つけない リキッドタイプ　クリームタイプ パウダータイプ　ミネラル お粉 つける　つけない ●備考欄 自分の言葉で説明を追加したいことがあれば、教えて下さい。 ■ 以上18項目のアンケートの入力と、肌の状態の自撮り画像を、 確認ボタンクリックで送信してください。 土日を除く48時間以内にアドバイスを返信いたします。